卢大爷的孤独感和健康状况问题源于其女儿长期不在身边陪伴。随着年岁的增长，卢大爷的身体逐渐出现高血压和骨质增生等问题，而女儿因工作繁忙无法经常回来，导致他不仅在身体上承受着疾病的困扰，更在心理上承受着孤独和寂寞的煎熬。尽管他坚持每天外出散步以锻炼身体，但血压一直未能得到有效控制，腿部的疼痛也日益加剧，这进一步加剧了他的身心负担。

②曾经做出的努力

卢大爷：他尝试过自行购买降压药和止痛药来缓解病痛，但效果并不明显。同时，他也曾尝试通过电话和视频与女儿保持联系，但受限于自己听力不好和女儿的工作忙碌，沟通的频率和质量并不高。

女儿：她曾尝试通过邮寄药品和保健品给父亲，但由于缺乏专业的医疗指导，这些物品并未能真正解决卢大爷的健康问题。同时，她也曾尝试在回家时带父亲去医院看病，但受限于时间和医疗资源，每次的诊疗都较为仓促，未能形成长期有效的健康管理方案。

③情绪

卢大爷的情绪状态较为低落，常常感到孤独和无助。他渴望得到家人的陪伴和关爱，但由于女儿长期在外工作，这种渴望往往无法得到满足。此外，他也对自己的健康状况感到担忧和焦虑，担心自己的病情会进一步恶化。

④健康与经济

1.健康状况：卢大爷患有高血压和骨质增生等疾病，血压未能得到有效控制，腿部疼痛也时常发作。这些疾病对他的日常生活造成了很大的影响，使他无法像以前一样自如地行走和外出。

2.经济状况：虽然卢大爷有房屋出租金作为经济来源，但由于年龄较大且患有多种疾病，他需要支付一定的医疗费用和药品费用。同时，由于女儿长期在外工作，他无法得到足够的家庭支持和照顾，这也增加了他的经济负担。

⑤资源

1.社区资源：贾家街道商贸街社区为卢大爷提供了一定的支持和帮助，包括每月会定期上门探访服务。

2.家庭资源：尽管女儿长期在外工作，但她偶尔也会通过电话或视频与父亲保持联系，并尽力为他提供必要的支持和帮助。同时，她也曾尝试联系当地的亲友和邻居，希望他们能在日常生活中给予父亲一些关照和陪伴。

二、问题分析

（一）预估

结合社会支持理论和健康管理理论，社工可以对卢大爷的问题进行深入分析。社会支持理论认为，个体在面对困难和挑战时，需要得到来自家庭、朋友、社区等各方面的支持和帮助。而健康管理理论则强调，通过制定个性化的健康管理方案，可以有效地控制疾病的发展和恶化。因此，社工可以认为卢大爷的问题主要体现在缺乏有效的社会支持和健康管理服务上。

（二）问题和需要

问题：卢大爷缺乏有效的血压管理方案，导致血压未能得到有效控制；同时，他也缺乏足够的情感支持和社交活动，导致孤独感强烈。

需要：卢大爷需要制定并执行个性化的血压管理方案，以控制血压并减轻相关症状；同时，他也需要得到情感支持和心理疏导，以缓解孤独感和负面情绪；此外，他还需要扩大社交圈子，增强社会支持网络，以提高生活质量。

图片6.png

三、服务计划

（一）目标
针对卢大爷的具体问题和需要，社工制定了以下服务目标：

1、协助卢大爷制定并执行个性化的血压管理方案，使血压得到有效控制。

2、提供情感支持和心理疏导，缓解卢大爷的孤独感和负面情绪。

3、链接邻里资源，帮助卢大爷扩大社交圈子，增强社会支持网络。

（二）策略

1、与服务对象合作一起制定血压管理方案：社工将定期入户为卢大爷进行身体检查，并根据他的身体状况和疾病情况制定个性化的降压方案。这个方案将包括调整药物剂量、优化饮食结构、增加适量运动等方面的内容。

2、定期上门监测血压：为了确保血压管理方案的有效性，社工将安排志愿者定期上门为卢大爷监测血压变化，并根据实际情况调整方案。同时，社工也将向卢大爷传授正确的血压测量方法，以便他能够自行监测血压并及时发现问题。

3、提供情感支持和心理疏导：社工定期与卢大爷进行面对面沟通，倾听他的心声，了解他的需求和困扰。同时，社工也将运用专业技巧进行心理疏导，帮助他建立积极的心态和信心。此外，社工还将协助卢大爷与女儿取得联系，增进父女之间的感情交流。

4、链接邻里资源扩大社交圈子：社工将积极链接社区内的邻里资源，邀请卢大爷参加社区的文艺演出、节日庆祝等活动，丰富他的精神文化生活。同时，社工也将鼓励卢大爷主动与邻居交流互动，建立良好的邻里关系。

四、介入过程

（一）如何开展服务

1、制定并执行血压管理方案：社工和服务对象一起合作制定了个性化的降压方案，并安排志愿者定期上门为卢大爷监测血压变化。同时，社工也向卢大爷传授了正确的血压测量方法，并鼓励他自行监测血压。在方案执行过程中，社工根据实际情况对方案进行了多次调整和优化。

2、提供情感支持和心理疏导：社工定期与卢大爷进行面对面沟通，倾听他的心声并为他提供情感支持。同时运用专业技巧进行了心理疏导，帮助他建立了积极的心态和信心。此外，社工还协助卢大爷与女儿取得了更频繁的联系，并鼓励他们通过视频通话等方式进行更多的情感交流。

3、组织社交活动丰富精神文化生活：社工积极链接社区内的邻里资源一起陪同卢大爷参加了多次社区的文艺演出和节日庆祝等活动。同时，社工也鼓励卢大爷主动与邻居交流互动，并为他介绍了几个志同道合的朋友。

（二）讨论主要事项

1..血压管理方案的制定和执行情况：社工定期与卢大爷讨论血压管理方案的执行情况，并根据他的反馈和血压监测数据对方案进行调整和优化。同时，社工也向卢大爷传授了正确的用药方法和饮食注意事项等方面的知识。

2.情感需求和社交需求的满足情况：社工定期与卢大爷讨论他的情感需求和社交需求，并根据他的反馈和实际情况为他提供相应的支持和帮助。同时，社工也鼓励卢大爷主动表达自己的需求和想法，以便我们能够更好地为他提供服务。

3.如何更好地链接邻里资源为卢大爷提供支持：社工积极与社区内的邻里资源进行沟通和协作，邀请他们为卢大爷提供更多的支持和帮助。同时，社工也鼓励卢大爷主动与邻居建立联系并寻求帮助和支持。

（三）各阶段介入重点

初期阶段：重点是制定并执行个性化的血压管理方案，确保卢大爷的血压得到有效控制。同时，社工也为卢大爷提供了情感支持和心理疏导等方面的服务。

中期阶段：在血压得到有效控制的基础上，社工重点为卢大爷提供了更多的情感支持和社交活动等方面的服务。同时，社工也根据卢大爷的反馈和实际情况对血压管理方案进行了调整和优化。

后期阶段：在卢大爷的血压得到有效控制且情感需求和社交需求得到满足的基础上，社工重点对服务效果进行了评估和总结。同时，社工也为卢大爷提供了后续服务的联系方式和计划安排等方面的信息。

五、评估

（一）评估方法

定量评估：社工通过血压监测数据对卢大爷的血压管理效果进行定量评估。同时，社工也通过问卷调查等方式对卢大爷的情感状态和社交活动参与度等方面进行了定量评估。

定性评估：社工通过访谈和观察等方式对卢大爷的身体状况、心理状态和生活质量等方面进行了定性评估。同时，社工也通过收集卢大爷及其家人的反馈意见对服务效果进行了定性评估。

（二）内容

1.血压管理成效：社工重点评估了卢大爷的血压控制情况，包括血压值的稳定性和波动情况等方面的内容。

2.孤独感缓解情况：社工评估了卢大爷的孤独感是否得到有效缓解，包括他是否愿意主动与人交流、分享自己的生活和经历等方面的内容。

3.生活质量提升情况：社工评估了卢大爷的生活质量是否得到提升，包括他的身体状况是否得到改善、是否能够更好地享受生活等方面的内容。

4.社工团队的专业能力：评估了社工在服务过程中是否表现出足够的专业能力和责任心，包括是否能够准确理解卢大爷的需求和困扰、是否能够提供有针对性的帮助和支持等方面的内容。

（三）目标达成情况

1、血压得到有效控制：经过一段时间的血压管理方案的执行和调整，卢大爷的血压值逐渐趋于稳定，并且没有再出现剧烈波动的情况。这表明社工制定的个性化血压管理方案是有效的，并且得到了卢大爷的积极配合和执行。

2、孤独感得到有效缓解：经过社工提供的的情感支持和心理疏导等方面的服务，卢大爷逐渐变得开朗起来，愿意主动与人交流并分享自己的生活和经历。同时，他与女儿的联系频率也逐步增加，父女之间的感情得到了进一步的增进。

3、生活质量得到显著提升：随着血压的有效控制和孤独感的缓解，卢大爷的生活质量得到了显著提升。他能够更好地享受生活并参与社区活动，与他人建立了更紧密的联系。同时，他的身体状况也得到了改善，腿部的疼痛有所减轻，能够更自如地行走和外出。

4、社工团队的专业能力得到认可：卢大爷及其家人对社工的工作表示了高度认可和感激。他们认为社工的专业介入为卢大爷提供了及时有效的帮助和支持，使得他的身体状况和心理状态都得到了明显的改善。同时，他们也对社工团队的细心、耐心和责任心表示了高度的赞扬。

图片10.png

六、服务改进与反思

（一）服务改进

1.增强个性化服务：虽然社工计划的血压管理方案已经取得了显著成效，但未来可以进一步细化，根据卢大爷的具体身体状况和生活习惯，提供更加个性化的健康指导。例如，根据他的饮食偏好设计更符合他口味的低盐、低脂食谱，或者根据他的运动能力推荐更适合他的锻炼方式。

2.加强家庭联系：虽然社工已经帮助卢大爷与女儿建立了更频繁的联系，但未来可以进一步探索如何促进家庭成员之间的深度沟通，比如组织线上家庭会议，或者鼓励家庭成员共同参与卢大爷的健康管理计划，让家庭成为卢大爷坚实的后盾。

3.建立长期跟踪机制：为了确保服务的持续性和有效性，社工可以建立长期的跟踪机制，定期回访卢大爷，评估他的健康状况和生活质量，及时调整服务计划，确保他能够持续受益。

（二）反思

1.资源整合：在服务过程中，社工意识到资源整合的重要性。未来，社工需要更加积极地与社区、医疗机构、志愿者组织等多方合作，共同为卢大爷提供更加全面、专业的服务。

2.情感支持的重要性：卢大爷的案例让社工深刻认识到，除了物质上的帮助，情感支持同样重要。未来，社工们需要更加注重与服务对象的情感沟通，理解他们的内心需求，为他们提供更加贴心、温暖的服务。

3.服务创新：随着社会的不断发展，老年人的需求也在不断变化。未来，社工需要不断探索新的服务模式和方法，比如利用互联网、大数据等技术手段，为老年人提供更加便捷、高效的服务。

七、结论与展望

卢大爷的案例让社工看到了社会支持理论和健康管理理论在老年人服务中的重要作用。通过制定个性化的血压管理方案、提供情感支持和心理疏导、链接邻里资源扩大社交圈子等措施，社工成功地帮助卢大爷改善了健康状况，缓解了孤独感，提升了生活质量。未来，社工室将继续深化服务内容，创新服务模式，为更多像卢大爷这样的老年人提供更加全面、专业的服务，让他们能够安享晚年，享受幸福生活。

同时，社工们也希望社会各界能够更加关注老年人的需求和困境，共同为他们营造一个更加友好、包容的社会环境。让大家携手努力，让每一位老年人都能感受到社会的温暖和关爱，共同构建一个和谐、美好的社会。

微信图片_20241012154400.jpg 微信图片_20241012154405.jpg